日前，武漢市職工醫(yī)保門診政策做出調(diào)整，推出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)便民惠民配套政策。為什么要開展這項(xiàng)改革，新政下，門診看病到底如何報(bào)銷呢？
問題一：為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革？
和全國很多城市一樣，武漢市醫(yī)保實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障機(jī)制，之前每個月我們的醫(yī)保卡里都會收到一筆錢。在門診和藥店可以直接支付，統(tǒng)籌基金則是對慢特病、大病和住院費(fèi)用按比例報(bào)銷。在具體執(zhí)行過程中，會出現(xiàn)參保職工“有病不夠花，沒病用不了”的情況。具體來說，一方面，相當(dāng)比例的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)，目的就是為了解決門診保障問題。從參保個體來看，個人賬戶劃入金額會減少，但一旦在門診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，參保職工就都可以享受報(bào)銷待遇，能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保基金的共濟(jì)能力，實(shí)現(xiàn)健康人群幫助患病人群、年輕人幫助老年人。
因此，門診需求多，患病多的參保職工，是這次改革的主要受益人群。以退休職工周先生為例，因患有腦梗在三甲醫(yī)院治療，一年的門診花費(fèi)是7150元，按照改革前的辦法，這部分費(fèi)用需要周先生自己承擔(dān)；改革后，周先生個人醫(yī)保賬戶每年會少劃入1404元，但卻可以報(bào)銷3990元。也就是說，周先生實(shí)際的個人醫(yī)療開銷，可以減少2586元。
問題二：門診報(bào)銷到底怎么算？
按照《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，門診報(bào)銷按照在職職工700元，退休人員500元的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置報(bào)銷起付線。過線后的門診費(fèi)用，按照醫(yī)院等級和在職、退休兩種不同情形，依據(jù)相應(yīng)比例報(bào)銷。最高的報(bào)銷金額為退休人員4000元，在職職工3500元。
同樣以周先生為例，他一年的門診費(fèi)用7150元，因?yàn)槭峭诵萑藛T，因此起付線為500元，剩余的6650元是可以報(bào)銷的部分，報(bào)銷比例按照三級醫(yī)院退休員工的標(biāo)準(zhǔn)，為60%。所以報(bào)銷金額為3990元。
問題三：單次門診都要超過起付線才能報(bào)銷嗎？
不需要。起付線按照年度門診費(fèi)用計(jì)算，也就是說，在一個年度內(nèi)，門診費(fèi)用累計(jì)超過起付線的部分，就可以按比例報(bào)銷。
